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邯山区人事劳动和社会保障局关于对参加城镇居民基本医疗保险人员待遇、医疗服务与管理、报销有关事项的规定
2017年03月10日  

为进一步加强全区城镇居民基本医疗保险工作的管理,保障参保居民医疗保险待遇的落实,堵塞医疗保险运行过程中的漏洞,确保医疗保险健康良性运行,根据邯山区人民政府关于转发《邯郸市人民政府关于印发〈邯郸市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》的通知(邯山政[2008]7号)和邯山区人事劳动和社会保障局关于转发《邯郸市劳动和社会保障局关于印发〈邯郸市城镇居民基本医疗保险实施细则(试行)〉的通知》的通知,对全区参保居民待遇、医疗服务与管理、报销有关事项规定如下:

一、医疗保险待遇

(一)统筹基金支付符合城镇居民基本医疗保险规定的住院费用和癌症门诊放化疗、尿毒症门诊肾透析及肾肝移植后服用抗排异药发生的医疗费用。癌症、尿毒症、肾、肝移植门诊用药范围、诊疗项目及费用标准由市劳动和社会保障部门另行制定。乙类药品和部分支付的诊疗项目个人先自付20%,其余80%再由个人和统筹基金按规定的比例支付。

1、参保居民每次住院需自己负担一定额度的医疗费,即起付标准。起付标准根据医疗机构不同等级确定:一级定点医疗机构(含定点社区卫生服务中心)为200元,二级定点医疗机构为500元,三级定点医疗机构为900元,转外治疗为1200元。

2、参保居民住院报销比例为,起付标准以上一级定点医疗机构(含定点社区卫生服务中心)76%,二级定点医疗机构66%,三级定点医疗机构53%,转外就医报销48%。

3、统筹基金每年度支付医疗费最高限额为每人25000元。

(二)参保居民患大病后,超过城镇居民基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上的医疗费用,由大额保险支付75%,个人自付25%。大额医疗保险在一个结算年度内赔付医疗费用最高限额为70000元。

(三)缴费年限与医疗保险待遇挂钩。参保居民连续缴费满5年后(含参加新城合年限),每继续缴费1年,城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高1%,最高提高比例不超过10%。参保居民中断缴费的,再次参保时应补缴中断期间个人应缴费用,断保期间不享受医疗待遇。

二、医疗服务与管理

(一)居民患病时凭医保证(卡)和病历本就医。住院时应填写《邯山区城镇居民住院登记表》,由所住定点医院盖章,与医保证复印件一并在两日内交医保经办机构备案。定点医疗机构应当核验患者的医保证(卡)和病历本,发现冒名顶替的,应扣留其医保证(卡)和病历本,并及时报告医保经办机构。

(二)居民就医实行逐级转诊制度,本着就近就便选定两家二级以下定点医疗机构,作为本人的首诊定点医疗机构。

1、居民患病需要住院治疗时,须首先在本人选定的首诊定点医疗机构就医,并填写《邯山区城镇居民住院登记表》报医保经办机构备案。

2、因医疗机构技术、设备条件所限,确需转院诊治的,由首诊定点医疗机构提出转诊转院意见并报医保经办机构备案。

3、因医疗机构技术、设备条件所限需由二级转往三级定点医疗机构治疗的,须报医保经办机构同意后方可转院。

4、在三级医院治疗病情稳定后,需继续治疗的,应及时转入二级以下定点医疗机构治疗。转入二级以下定点医疗机构的,不再重复支付起付标准费用。

5、因本市医疗机构技术、设备条件所限,需转往外地诊治的,邯山区居民应由三级医疗机构副主任及以上医师提出意见,定点医疗机构医保科审核,报医保经办机构核准方可转院。

6、因急诊需在非定点或非选择医院住院的,应于三日内报医疗保险经办机构备案。转到外地住院或非定点医院治疗的,出院后凭医疗保险经办机构审批手续、住院病历、诊断证明书、收费明细表和有效费用单据按规定结算。

不按规定就医的,所发生的医疗费用城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

(三)居民因所住定点医疗机构医技、设备条件所限,在不转院情况下,需到其他定点医疗机构检查的,需经所住定点医疗机构医保科审批同意。

(四)居民住院时,定点医疗机构应按要求进行登记,及时准确地将居民住院期间医疗费用明细输入计算机,并通过计算机网络系统上传医保经办机构。居民出院时,定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字,未经患者或其亲属签字的医疗费用,居民医保基金不予支付。如有争议,报医保经办机构处理。居民出院带药量,急性病不得超过7日量,慢性病不得超过15日量,中草药不得超过7天剂量。

(五)癌症门诊放化疗、尿毒症门诊肾透析和肾、肝移植后门诊使用抗排异药物实行定点管理。癌症、尿毒症、肾、肝移植患者需到指定医院进行检查,并将检查结果与病历、诊断结论、化验单、影像片等资料原件及复印件报区医保经办机构汇总后报市劳动和社会保障局,由市劳动保障部门组织专家成立鉴定小组进行鉴定,对符合特殊病标准的参保人员发放《邯郸市城镇居民医疗保险特殊病诊疗证》。持有《诊疗证》的病人每年定期组织复查。鉴定费、检查费、复查费由本人负担。特殊病人员持证到定点医疗机构就医,其规定的门诊治疗费用可列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围,每年按一个起付标准计算。

(六)参保居民就医发生的医疗费用,有下列情况之一的,城镇居民基本医疗保险基金不予支付:

1、在国外或港、澳、台治疗的;

2、自杀、胡意自伤、自残、斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法、犯罪行为所致伤病的;

3、交通事故、医疗事故、意外伤害、工伤或由他方承担医疗费赔偿责任的;

4、结核性传染病;

5、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用;分解收费项目及项目不明的其他费用;城镇居民基本医疗保险规定的药品、诊疗、服务项目以外的费用;

6、其他不予支付的诊疗项目参照城镇职工基本医疗保险执行。

(七)城镇居民基本医疗保险普通住院床位费的支付标准实行最高限额:三级医院每日每床14元,二级医院12元,一级医院9元,未定级医院7元。急诊观察床支付标准:三级医院每日每床10元,二级医院8元,一级医院6元,未定级医院4元,一次连续占用时间不足6小时的减半收费。住院特殊病房收费标准:单人无菌间每日每床80元(无空气层流净化设备不得执行此标准),重症监护病房每日每床50元(ICU、CCU、手术后)。参保人员住院床位费低于上述标准的,按实际床位费支付。

(八)定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准,在安排病房床位时,应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议,自主选择不同档次的病房,由于床位紧张或其他原因,定点医疗机构须将参保人员安排在超标准病房时,应首先征得参保人员或家属的同意,超标准部分由个人负担。

(九)定点医疗机构应严格执行医疗保险有关规定,规范医疗行为,根据就医居民的实际病情,按照合理检查、合理治疗、合理用药的原则,提供相应的医疗服务,并严格执行住院、出院标准和转诊、转院制度,不得无故拒绝、推诿、滞留和转让就医居民。

(十) 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。区人事劳动和社会保障行政部门从城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中择优选定。区城镇居民医疗保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议,明确双方的权利和义务,规范对定点医疗机构的监督管理。违反协议规定的,追回违规资金并按协议规定处理,情节严重的,终止医保定点协议。

(十一)为便于医疗费结算和医疗服务管理,定点医疗机构应按医保经办机构的要求建立居民医保计算机系统,并与医保经办机构联网,费用由定点医疗机构负担。

(十二)居民使用基本医疗保险基金就医,所用药品、医疗服务设施范围和诊疗项目按邯郸市城镇居民基本医疗保险的相关规定执行。

(十三)区人事劳动和社会保障部门要组织财政、卫生、物价部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构,区人事劳动和社会保障部门视不同情况,责令其限期改正,或取消定点资格。

(十四)参保居民弄虚作假,采取隐满、欺诈等手段骗取居民医保基金的,医疗保险经办机构不予支付,暂停其居民医疗保险待遇,已经支付的,由所住医院负责追回,构成犯罪的移交司法机关处理。

三、医疗费的结算与报销

(一)居民在定点医疗机构住院发生的医疗费,个人先行垫付,出院后一周内凭医保证(卡)、费用清单、病历本等相关资料到医保经办机构报销。转往外地住院的,报销时需同时持医保经办机构批准证明。

住院费用超过25000元,因负担过重在住院期间需报销的,可向医保经办机构申请,按规定先报销基本险。超过统筹基金支付限额后,患者需继续住院治疗的,由保险公司负责跟踪监督,予以分批报销。

(二)居民外出期间因急诊抢救需住院的,应在三日内通知医保经办机构。所发生的住院费用,应在出院后三日内凭当地医院全部病历资料、住院医疗费明细单、医疗费收据和医保证(卡),到医保经办机构按规定审核报销。

选择首诊

医院 二级以下 首诊医院

(见附表)

填表备案

在医院医保科领取并填写《住院登记表》到医保经办机构备案

住院就医

个人先行垫付住院费用

出院送审资料

出院30日内将诊断书、发票、费用明细单、病历复印件等资料报医保经办机构

(三)住院报销流程图:

费用审核

经办机构按规定审核住院费

报销

(四)邯山区城镇居民基本医疗保险经办机构地址设在:陵西大街与劳动路口农业银行邯山支行大厅,参保居民持完整手续到审核报销窗口办理报销事宜。

办公咨询电话:3128556 3128517

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